Opciones de Reconstrucción Mamaria

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La reconstrucción mamaria no es para todos, pero es una opción que todos tienen derecho que considerar. Pacientes que desean someterse a la reconstrucción mamaria después de la mastectomía tienen varias opciones reconstructivas que incluyen desde los implantes mamarios hasta el uso de su propio tejido. El procedimiento reconstructivo generalmente está cubierto por un seguro en los Estados Unidos gracias a un mandato federal de 1998.

La reconstrucción mamaria se puede realizar al mismo tiempo que la mastectomía ("reconstrucción inmediata") o en cualquier momento despeus ("reconstrucción diferida"). Independientemente del momento del procedimiento reconstructivo inicial, generalmente se necesita más de una etapa para obtener los mejores resultados estéticos. El término "inmediato" puede ser poco claro; la reconstrucción inmediata se inicia al mismo tiempo que la mastectomía, pero todo el proceso reconstructivo generalmente requiere más de un procedimiento para obtener los mejores resultados.

La reconstrucción inmediata proporciona los mejores resultados cosméticos. Esto se debe a que es más fácil preservar la mayoria de la piel de los senos y limitar las cicatrices. Los pacientes también se recuperan de la cirugía con los senos reconstruidos y, por lo tanto, evitan la experiencia de no tener senos, incluso si se necesita más cirugía para lograr el resultado final. Para algunas mujeres esto es un gran problema. Mientras que algunas mujeres aceptan no tener senos, sin necesidad de reconstrucción, otras prefieren evitar esto.

La reconstrucción inmediata no aumenta el riesgo de recurrencia del cáncer ni previene la detección de una recurrencia. En ocasiones, puede retrasar levemente otros tratamientos para el cáncer de mama, como la quimioterapia, pero no de manera significativa.

Las razones para diferir la reconstrucción incluyen la preferencia del paciente, cáncer de mama avanzado (estadio III o IV), cáncer de mama inflamatorio, otros factores de salud, embarazo y falta de acceso a un cirujano plástico reconstructivo. A muchos pacientes con cáncer también se les informará que es mejor diferir la reconstrucción si existe un plan para la radiación despues a la mastectomía. La reconstrucción mamaria inmediata aún se puede realizar en los candidatos apropiados cuando se planea la radiación después de la mastectomia si es tratada por un equipo coordinado que involucre a un radioncólogo experimentado en el tratamiento de pacientes con reconstrucción mamaria que es crucial para disminuir el riesgo de complicaciones.

Algunos pacientes eligen diferir la reconstrucción hasta que se complete todo el tratamiento contra el cáncer. Esto les permite suficiente tiempo para considerar todas sus opciones reconstructivas sin el estrés que la consideración de la reconstrucción inmediata puede generar en algunas personas. No hay límite de tiempo. La reconstrucción puede ser retrasada tanto como se desee. Algunas pacientes últimamente deciden quedarse sin reconstrucción una vez que han sanado de la mastectomía.

En pacientes interesados en la reconstrucción, se debe realizar una mastectomía conservadora de la piel cuando sea posible, incluso si la reconstrucción se va diferir por algún motivo. Mastectomía conservadora de la piel elimina el tejido mamario pero salva la piel o el sobre natural del seno (excepto el pezón-areola). La reconstrucción luego "llena" el sobre de la piel vacía. Preservar tanto como sea posible la piel natural de los senos ayudará al cirujano plástico a lograr el mejor resultado cosmético. La reconstrucción inmediata con mastectomía conservadora de la piel mejora los resultados cosméticos finales al minimizar la cicatrización y preservar la forma general del seno.

En muchos casos, se puede realizar una mastectomía conservadora del pezón. Esto preserva el pezón y la areola, así como toda la piel del seno. Los pacientes que necesitan un levantamiento de senos significativo para obtener los mejores resultados cosméticos no son los candidatos ideales para este tipo de mastectomía. Siempre y cuando los pacientes estén dispuestos a someterse a más de una cirugía, se puede realizar una mastectomía conservadora del pezón en estas situaciones con una planificación adecuada. Cuando se combina con la reconstrucción mamaria inmediata en los candidatos apropiados, la mastectomía con preservación del pezón generalmente proporciona los mejores resultados estéticos sin comprometer el cuidado del cáncer.

Las mastectomías conservadoras de la piel o conservadoras de pezón siguen siendo una opción incluso si se planifica la reconstrucción diferida. La mayoría (si no todos) de la piel del seno salvada se puede utilizar en el momento de la reconstrucción para disminuir la cantidad de cicatrices totales y mejorar la forma y la proyección final del seno. Desafortunadamente, los pacientes que necesitan radiación después de la mastectomía generalmente pierden el beneficio de salvar la envoltura de la piel de la mama debido al daño de la piel inducido por la radiación.

Los pacientes deben estar preparados para perder la sensación del pezón después de una mastectomía, incluso si el pezón y la areola se conservan, e independientemente de si tienen reconstrucción. En los casos en que cierta sensación se conserva o regresa a lo largo del tiempo, la sensación es típicamente muy inferior a lo que la naturaleza proporcionó. Aunque la sensación que típicamente vuelve después de la mastectomía con preservación del pezón rara vez es lo mismo que antes de la mastectomía, preservar el pezón y la areola puede mejorar significativamente la cantidad y el grado de sensación que regresa. En algunos casos, la areola y el pezón preservada responderá a los estímulos táctiles y de temperatura. Preservar el pezón y la areola tampoco significa que sea posible dar el pecho después de la mastectomía y la reconstrucción. Los senos reconstruidos no pueden producir leche materna.

La reconstrucción usando implantes es el método más común de reconstrucción mamaria después de la mastectomía. Esto generalmente se realiza como un procedimiento de pasos múltiples que comienza con expansores de tejido. En ciertos casos, la reconstrucción mamaria usando implante se puede realizar en una sola etapa ("directo al implante") mediante el cual el implante final se coloca en el momento de la mastectomía y se evita todo el proceso de expansión. El éxito de este enfoque depende en gran medida de una selección de pacientes muy estricta y adecuada. Los procedimientos de implante limitan las cicatrices al pecho, implican cirugías más cortas y estancias hospitalarias, y se asocian con una recuperación más rápida (3-4 semanas) en comparación con los procedimientos de "colgajo" que utilizan el propio tejido del paciente para la reconstrucción. La mayoría de los cirujanos plásticos certificados por el Consejo de Cirujanos Plásticos de los Estados Unidos ofrecen reconstrucción mamaria basada en implantes.

En términos de riesgos, los implantes pueden infectarse, exponerse, filtrarse, romperse o endurecerse con el tiempo debido al tejido cicatricial alrededor del implante (contractura capsular). La ondulación es común ("ondas" visibles a través de la piel), y la mama a menudo se mueve de forma no natural con la actividad del pecho ("animación del seno") cuando el implante se coloca debajo del músculo del pecho. Muchas mujeres también se quejan de que los senos se sienten más fríos al tacto. Se puede requerir más cirugía dentro de los primeros 10 años debido a problemas relacionados con implantes, y la FDA recomienda que los implantes se reemplacen cada 10 años.

En términos generales, una mama reconstruida se verá más natural después de una reconstrucción con colgajo (autóloga), que después de un implante. Este es especialmente el caso después de la reconstrucción diferida.

Los procedimientos de colgajo implican extirpar tejido de una parte del cuerpo del paciente (abdomen, espalda, glúteos o muslo) y transferirlo al pecho. Estas cirugías recrean pechos suaves, cálidos y "naturales" pero también dejan cicatrices en otras partes del cuerpo. Los colgajos requieren una cirugía más prolongada que los implantes, una estancia más prolongada en el hospital y un tiempo de recuperación más prolongado (4-6 semanas). Sin embargo, los colgajos no se rompen, no se filtran ni se endurecen, y no necesitan ser reemplazadas. Los colgajos son permanentes y no requieren mantenimiento o cirugía repetida con el tiempo. Varios estudios muestran que los pacientes que tienen reconstrucción mamaria autóloga tienen un mayor bienestar psicosocial y sexual que aquellos que se someten a la reconstrucción basada en implantes.

Muchos cirujanos plásticos ofrecen colgajos "pediculados" como el latissimus y colgajos TRAM que no requieren microcirugía.

La reconstrucción del colgajo de Latissimus usa músculos, grasa y piel de la espalda. El tejido se tuneliza alrededor del pecho para crear un nuevo seno. Este procedimiento se puede combinar con un implante y / o injertos de grasa para obtener el tamaño y la forma deseados del seno.

El colgajo TRAM usa la piel del abdomen, la grasa y los músculos inferiores. Hay 3 tipos diferentes de procedimiento TRAM ("pediculado", "libre" y "libre con sacrificio de musculo limitado") que sacrifican cantidades variables de tejido muscular abdominal. El colgajo TRAM ha sido reemplazado en gran medida por el colgajo DIEP como el estándar de oro en la reconstrucción mamaria.

El colgajo DIEP es el procedimiento de reconstrucción mamaria más avanzado de la actualidad. El colgajo DIEP utiliza la piel y la grasa del abdomen inferior, pero a diferencia del TRAM, evita TODOS los músculos abdominales. Debido a que se evitan todos los músculos, los pacientes experimentan menos dolor, sanan más rápido y tienen muchas menos complicaciones abdominales (como abombamiento o hernia) en comparación con el TRAM.

Al igual que el colgajo DIEP, el colgajo SIEA es otra opción que también ahorra todo el músculo abdominal. La principal diferencia entre el colgajo SIEA y el colgajo DIEP es la arteria utilizada para suministrar su irrigación. Los vasos sanguíneos SIEA se encuentran en el tejido adiposo justo debajo de la piel, mientras que los vasos sanguíneos DIEP se encuentran debajo y dentro del músculo abdominal. Por lo tanto, el colgajo SIEA evita una incisión en el músculo para acceder a los vasos sanguíneos y es menos invasivo que el colgajo DIEP. Sin embargo, no todos los pacientes tienen la anatomía necesaria para permitir este procedimiento.

Para los pacientes que no son candidatos para el colgajo DIEP o el colgajo SIEA, existen otras opciones de colgajo de tejido disponibles. Estos incluyen colgajos de muslo (TUG, VUG, LTP, PAP, ALT) y colgajos de glúteos (iGAP, sGAP). La mejor opción de colgajo de tejido depende de muchos factores, incluida la preferencia del paciente, la distribución del tejido y la anatomía.

La reconstrucción mamaria con colgajo tiene una probabilidad de éxito muy alta (99% + en las manos más experimentadas) y algunos procedimientos, como los colgajos DIEP y SIEA, también permiten la reconstrucción de los nervios que proporcionan sensación al seno. Esto puede ayudar a recuperar algo de sentimiento después de una mastectomía. Aunque la sensación resultante no es idéntica que antes de la mastectomía, sin duda supera la alternativa de un seno adormecido.

Los procedimientos microquirúrgicos de reconstrucción mamaria como el colgajo DIEP no son ofrecidos rutinariamente por todos los cirujanos plásticos debido a la complejidad de la cirugía y la necesidad de capacitación adicional. Desafortunadamente, muchos pacientes que buscan una de estas opciones de reconstrucción mamaria pueden necesitar viajar a centros especializados para su cirugía.

En términos de riesgos, los colgajos que sacrifican músculo, como el colgajo Latissimus y el colgajo TRAM, se asocian con cierta pérdida de fuerza de la región del hombro y el abdomen, respectivamente, pero la mayoría de los pacientes no sienten que esto afecte las actividades de cada día. Los colgajos abdominales pueden provocar una protuberancia abdominal ("abombamiento") o hernia, aunque nuevamente, estos son mucho más comunes después de la cirugía de colgajo TRAM comparado a los procedimientos DIEP y SIEA que conservan los músculos.

Es importante que los pacientes sepan que, independientemente del procedimiento de reconstrucción que elijan, generalmente se requiere más de un procedimiento para obtener los mejores resultados estéticos. Se realiza un segundo procedimiento (comúnmente conocido como etapa de revisión) para "afinar" la mama reconstruida. Los detalles exactos de la cirugía de revisión dependerán del tipo de reconstrucción realizada inicialmente, pero pueden incluir injertos de grasa, revisión de cicatrices y reconstrucción de pezón.

El injerto de grasa consiste en eliminar la grasa mediante la liposucción, purificarla y reinyectarla en el sitio de reconstrucción. Se usa principalmente junto con otros procedimientos para mejorar los resultados cosméticos, y también para defectos de lumpectomía de tamaño pequeño a moderado. Algunos cirujanos ahora recomiendan la realización de reconstrucciones completas en mujeres con injertos de grasa, a veces en combinación con un dispositivo de expansión externo que se usa durante varias semanas antes de cada sesión de injerto de grasa. Con este enfoque se requieren múltiples cirugías de repetición, incluso para lograr un tamaño de copa final más pequeño, pero los implantes y los colgajos se evitan por completo.

El pezón y la areola también pueden recrearse junto con cualquier técnica de reconstrucción mamaria, a menudo como un procedimiento en el consultorio o ambulatorio.

La radioterapia con frecuencia se recomienda como parte del tratamiento del cáncer de mama. Los pacientes que se someten a una tumorectomía reciben radiación rutinariamente una vez que han sanado de la cirugía. Algunos pacientes con mastectomía también necesitan radiación después de la mastectomía, dependiendo de las características del tumor y la estadificación.

Aunce la radiación puede complicar la reconstrucción mamaria, no la excluye. La radiación puede causar endurecimiento (fibrosis) y encogimiento (contractura) del tejido del paciente. La piel y el tejido subyacente pierden su elasticidad y pueden volverse muy firmes y rígidos, causando dificulta si expansion de la piel es necesaria. Los cambios de color de la piel también son muy comunes.

Colgajos toleran la radiación mucho mejor que los implantes. Los estudios han demostrado que los colgajos tienen menos complicaciones que los implantes en pacientes que reciben radiación después de la mastectomía y la reconstrucción inmediata. Además, cuando se planifica la radiación, la reconstrucción diferida con colgajos produce una mayor satisfacción del paciente y menos complicaciones que la reconstrucción inmediata con implantes o colgajos. La reconstrucción diferida con implantes en pacientes que han tenido mastectomía y radiación generalmente produce los resultados cosméticos más inferiores.

Otra opción para los pacientes que finalmente desean una reconstrucción con colgajo pero recibirán radiación es colocar un expansor de tejido en el momento de la mastectomía. En esta situación, el expansor se usa simplemente para preservar el sobre de la piel del seno tanto como sea posible hasta que se complete la radioterapia. El expansor es reemplazado por el colgajo una vez que el paciente se ha recuperado de la radiación. Este enfoque "diferido inmediato" conserva la mayor parte de la piel y la forma del seno posible sin exponer el colgajo a los efectos potencialmente dañinos de la radiación.

Aunce algunas opciones son mejores que otras en ciertas situaciones, no existe una "técnica máxima" cuando se trata de la reconstrucción mamaria. La mejor opción es la que mejor se adapta a los deseos, las necesidades, la situación y la salud médica general del paciente. Cualquier persona interesada en la reconstrucción mamaria debe consultar con un cirujano plástico certificado, preferiblemente uno especializado en reconstrucción mamaria. Idealmente, esto debería ser antes de que se programen las mastectomías para que se pueda considerar la opción de la reconstrucción inmediata, o en el caso de la reconstrucción diferida, el paciente esté más preparado sobre el proceso que sigue.

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PRMA Plastic Surgery